A csokoládé ciszta műtéti eltávolítási lehetőségei

Az endometriózis számos megjelenési formájával találkozhatunk a hasüregben. Ha az endometriózis a méhizomzat közé terjed, akkor adenomiózisról beszélünk, a méhen kívül előforduló endometriózis az esetek 80%-ban a nemi szerveken vagy azok közvetlen környezetében jön létre. Az egyik leggyakoribb formája a petefészek endometriózis (ovariális endometriózis, endometrióma, csokoládé ciszta) Az endometriózissal küzdő nők 17-44%-ban petefészek ciszta formájában is jelen van a betegség.

Az endometrióma kialakulásának magyarázatára számos teória látott napvilágot. A petefészek felszínén megtapadó endometriózis plakkok a menstruációs ciklusok során az általuk termelt enzimek, illetve gyulladásos faktorok segítségével a petefészek állománya felé betörnek, és a ciklusok kapcsán növekednek, egy tömlőt képeznek. Másik lehetséges kialakulási mód a már meglevő funkcionális ciszták „megfertőződése”. A ciszták mérete pár centiméterestől akár több, mint 10 centiméteresig növekedhet. Beltartalma, mely alvadt vér, folyékony csokoládéra emlékeztet.

Endometrióma ultrahangos képe
forrás: https://consultqd.clevelandclinic.org/endometrioma-from-pathogenesis-to-treatment-video/

A ciszták alhasi panaszokat, görcsöket, ciklus zavart, a petefészek állományra mind mechanikailag, mind kémiailag hatva meddőséget okozhatnak.

Diagnosztizálni számos képalkotó eljárással lehetséges, hüvelyi nőgyógyászati ultrahangon homogén, sűrű bennékű, kerekded képlet ábrázolódik a petefészek állományában. MRI vizsgálat is felvetheti lehetőségét. Nagyobb ciszták esetében nőgyógyászati vizsgálat során is kitapintható az elváltozás, mely vizsgálatkor fájdalmas lehet.

Az endometriómákra jellemző, hogy faluk vékony, azonban szívósan tapad a petefészek állományhoz, így eltávolításuk nehezített lehet. Műtét kapcsán egyik legfontosabb szempont, hogy minél kevesebb ép petefészek állományt távolítsunk el a cisztafal eltávolítása közben.

Muzii és munkatársai kutatásában azt vizsgálták, hogy endometrióma, illetve más típusú petefészek ciszták műtéti eltávolítása kapcsán milyen arányban kerül eltávolításra ép petefészek állomány is. Nem-endometriótikus ciszta (dermoid, serous, mucinous cystadenoma) esetében a betegek 6%-a esetében került eltávolításra ép petefészek szövet. Endometrióma eltávolítás esetében petefészek szövet az esetek 54%-ban került valamilyen mértékben eltávolításra.

Miért is fontos a sebészi kezelés? A csokoládé ciszta fala, főleg nagy méretű ciszta esetén megrepedhet, mely kapcsán a hasüregbe ürül a beltartalma. Ez erős alhasi fájdalommal járhat, mely esetén akár sürgősségi műtéti beavatkozás elvégzése is szóba jöhet. A ciszta beltartalma akár felül is fertőződhet, mely súlyos kismedencei gyulladással, tályogképződés veszélyével járhat, ezáltal a kismedencei szerveket tovább roncsolhatja.

Az asszisztált reprodukciós eljárások során petesejt nyerés folyamatát megkönnyíti, ha nincs jelen ciszta, illetve a leszívásra kerülő tüsző folyadék ciszta beltartalommal történő keveredését, fertőződését is elkerülhetjük egy előzőleg elvégzett műtéttel.

Számos műtéti technika létezik a petefészek ciszták eltávolítására. Mindig szem előtt kell tartani a kórelőzményt, hogy a páciens korábban átesett-e már petefészek műtéten, van-e további gyermekvállalási szándéka, mivel ez befolyásolhatja a nőgyógyász által választott sebészi technikát.

Nem endometriótikus ciszták esetén szóba jöhet a ciszták beltartalmának leszívása a ciszta falának megnyitását követően; ez csokoládé ciszták esetében azért nem megfelelő kezelési mód, mert a cisztafal petefészekben hagyásával a ciszta kiújulási esélye igen magas.

6 centiméternél kisebb ciszták esetén laparoszkópos cisztektómiát végzünk, tehát a cisztafalat eltávolítjuk a petefészek állományból, az esetleges vérzéseket csillapítjuk a petefészek sebének felszínén, majd ha szükséges öltéssel zárjuk a petefészket.

laparoszkópos cisztektómia

Amennyiben a ciszta mérete nagyobb, mint 6 centiméter, vagy mindkét oldali petefészekben nagyobb, mint 4 centiméteres endometrióma van jelen, vagy a petefészek már többször volt operálva ciszta miatt, a ciszta eltávolításával további ép petefészek szövet sérülést kockáztathatunk. Ezekben az esetekben két lépéses cisztetkómiát végzünk, mely során az első műtéti beavatkozás során megnyitjuk a ciszta falát, beltartalmát kiöblítjük, így a ciszta fala összeesik, az általa okozott panaszokat (ha voltak, pl. alhasi fájdalom) megszüntetjük. Ezután egy 3 hónapos GnRH agonista (Gonadotropin realising hormon agonista) kezelés következik, melynek hatására a ciszta fala összezsugorodik, és könnyebben eltávolíthatóvá válik. Második lépésben cisztektómiát végzünk. Ezzel a módszerrel csökkenthetjük a kiújulás esélyét, illetve az ép petefészek állomány sérülésének lehetőségét.

Kombinált technikák is léteznek, mely során a ciszta nagyobb részét mely, könnyebben eltávolítható, lefejtjük a petefészek állományról, a szívósan tapadó részeket pedig laser laparoszkópos eszköz segítségével elpárologtatjuk vagy elektrosebészeti eszközökkel elégetjük.

Összességében elmondható, hogy az endometriómák számos mechanizmussal okoznak panaszokat, mely a fájdalomtól egészen a meddőségig terjedhet, így a panaszok, a gyermekvállalási szándék, illetve a ciszta méretének függvényében kezelésük mindenképp indokolt lehet.

Szerző: Dr. Dobó Noémi

Irodalomjegyzék:

1. Kaponis et al.:Current treatment of endometrioma. Obstet Gynecol Surv. 2015 Mar;70(3):183-95.
2. Papp Zoltán: A szülészet-nőgyógyászat tankönyve 2017
3. Dunselman et al.: ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014 Mar;29(3):400-12
4. Gelbaya et al.: Evidence-based management of endometrioma. Reprod Biomed Online. 2011 Jul;23(1):15-24.
5. Donnez et al.: Laparoscopic management of endometriomas using a combined technique of excisional(cystectomy) and ablative surgery. Fertil Steril. 2010 Jun;94(1):28-32.
6. Muzii et al.: Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure. Fertil Steril 2002;77:609–14.
7. Somigliana et al.:Risks of conservative management in women with ovarian endometriomas undergoing IVF. Human Reproduction Update, Vol.21, No.4 pp. 486–499, 2015
8. Barnett et al.: Endometriosis and fertility preservation. Clinical obstetrics and gynecology Volume 60, Number 3, 517–523